Formulir Pemesanan Healthy Rice

Nama Pemesan / Agen :
Nomor KEAGENAN (Jika sudah menjadi Agen Healthy Rice) :
Email Address:
Nomor HP :
Barang Pesanan akan di :	Ambil sendiri di Kantor Healthy Rice (PT. Erasaka Pratamandiri, Jl. Mampang Prapatan Raya No.40, Warung Buncit, Jakarta Selatan) Mohon di antar ke alamat pengiriman
Alamat Pengiriman (cantumkan kode pos):
Metode Pembayaran :	Transfer ke Rekening BNI46 (ATM BERSAMA) Transfer ke Rekening BCA Cash on Delivery (CoD)
Jenis Barang Yang Di Pesan :	BM (Beras Merah) BP (Beras Putih)
Jumlah barang yang di pesan untuk masing-masing jenis beras (dalam jumlah pack) :
Catatan Khusus / Notes :

This HTML form was created by Freedback.